Business & Industry
Interested in:Reducing human error,
Enhancing situational awareness,
Improving high-risk decision-making.
Zou Socrates – een bekend Griekse filosoof die 2.400 jaar geleden leefde – ons iets kunnen leren over betere situational awareness tijdens incidenten?
Zijn motto was ‘Ken u zelf’, wat een mooi uitgangspunt is.
Het was ergens in 2015 dat een groep instructeurs van Brandweer Amsterdam-Amstelland, waaronder ik, bij elkaar kwam voor de eerste bijeenkomst van de ‘Ontwikkelgroep brandbestrijding’. De groep was – n.a.v. een ongeval op de Marnixstraat waarbij we bijna twee collega’s waren verloren – opgericht om kritisch naar onze werkwijze van brandbestrijding te kijken.
De conclusie van het onderzoek naar dit incident was niet mals; wat we leerden in de opleiding, wat we beschreven in onze werkinstructie en wat we in de praktijk uitvoerden waren drie verschillende dingen. En vaak nog door elkaar gebruikt. Dat moest anders.
De werkgroep kreeg in eerste instantie de werktitel ‘Stop en denk na!’. Deze titel zorgde voor de nodige discussies. “Wat bedoel je met stop en denk na?”, werd er gevraagd aan de projectleider. “Dat jullie niet zomaar meer naar binnen rennen”. “Dus het is een verkapte poging om de binnenaanval om zeep te helpen!”
Het ter discussie stellen van de binnenaanval is altijd al een beladen onderwerp geweest en zorgde er ook nu weer voor dat de discussie redelijk snel ontspoorde. Zelf had ik wel beeld bij ‘Stop en denk na’. Ik weet nog goed dat mij op Kazerne Bernard aan het Haarlemmerplein geleerd werd: je kijkt eerst omhoog voordat je naar binnen rent, zodat je weet waar je in loopt. Was dat niet ook al stop en denk na?
Ik besloot het gesprek met de projectleider aan te gaan, en dat ging ongeveer zo:
• “Waarom moeten we stoppen en nadenken?”
• “Omdat jullie anders altijd maar naar binnen rennen, je moet eerst nadenken voordat je dat doet”
• “En waar moeten we dan over nadenken?”
• “Of het wel verstandig is om naar binnen te gaan”
• “Wanneer is het verstandig?”
• “Als je kan voorspellen hoe de brand zich ontwikkelt en dus de juiste aanpak kiest”
• “Hoe kunnen we voorspellen hoe de brand zich ontwikkelt?”
• “Door te begrijpen wat de signalen betekenen”
• “Welke signalen bedoel je?”
• “De kenmerken van het RSTV-model, alles wat je ziet als je goed naar brand kijkt.”
• “Dus eigenlijk bedoel je, ‘Stop en kijk, begrijp en denk na?’”
• “Ja, zoiets”
Zonder het me op dat moment te realiseren had ik een socratisch gesprek gevoerd. Ik had me niet laten leiden door mijn eigen, voorbarige oordeel rond het doel van de werkgroep, maar ik had oprechte interesse getoond in de keuze voor deze titel.
Recent heb ik het boek Socrates op Sneakers van Elke Wiss gelezen. Dit boek neemt je mee in het voeren van een socratisch gesprek. Zo’n gesprek bestaat voornamelijk uit het waardevrij doorvragen naar de stellingen die je gesprekspartner op tafel legt om zo samen te leren en tot de essentie van de stelling te komen. Dat is exact datgene wat ik onbewust deed met de projectleider.
Het gesprek was echter aan het overgrote deel van de groep voorbij gegaan. Die collega’s zaten klem in hun overtuiging dat de binnenaanval niet meer mocht. Ondertussen was ik blij met het antwoord wat ik samen met de projectleider had geformuleerd: we moeten stoppen, kijken, begrijpen en nadenken over onze acties. Dat klonk als situational awareness.
Een aantal jaar eerder was ik door Bert Brugghemans van Brandweer Antwerpen gewezen op het werk van Dr Richard Gassaway over situational awareness in ons vakgebied. In 2014 had ik tijdens Fire Department Instructors Conference (FDIC) het geluk een hele ochtend een les van hem te volgen. De les ging over de beperkingen die wij als mens hebben als het gaat over situational aware zijn.
Wat is situational awareness eigenlijk? Laten we de definitie nemen die bij Situational Awareness Matters wordt gehanteerd:
Het vermogen om waar te nemen en te begrijpen wat er om je heen gebeurt in relatie tot hoe de tijd verstrijkt én vervolgens in staat te zijn om toekomstige gebeurtenissen nauwkeurig en op tijd te voorspellen om een slechte afloop te voorkomen.
Precies dus wat ik uit het gesprek op de bijeenkomst gehaald had: voordat we het brandende pand in rennen, de brand waarnemen, vervolgens begrijpen wat we zien, en dan voorspellen welke actie het beste resultaat zou hebben en die dan uitvoeren.
Het addertje onder het gras is dat het onderzoek van Dr Richard Gassaway meer dan 120 (!) hindernissen voor situational awareness heeft aangetoond. Zelfs als je bewust waarneemt en probeert te begrijpen, is er een groot aantal hindernissen die je kan beperken in het nemen van de juiste beslissing. Dat betekent dat je altijd bij jezelf te rade moet gaan of wat je denkt gezien of begrepen te hebben daadwerkelijk zo is.
De essentie van het programma ‘Stop en denk na!’ ging over situational awareness; deze essentie kreeg ik voor mijzelf helder d.m.v. bovenstaand socratisch gesprek. Is dit de enige verbinding tussen deze twee thema’s of is er meer?
De basiselementen van een socratische houding zijn:
Hoe verhouden deze basiselementen zich tot een inzet bij een incident? Laten we ze een voor een bekijken.
Verwondering – Om de juiste beslissingen te nemen tijdens een incident is het belangrijk dat je openstaat voor wat er allemaal om je heen gebeurt. Stap het incident in als een kind wat voor het eerst in de Efteling komt, verwonder je over alles wat je ziet en laat het tot je komen. Een afgestompte ‘Ik heb het allemaal al gezien’ -houding helpt je niet om goed waar te nemen.
Nieuwsgierigheid – Probeer écht te begrijpen wat datgene wat je waargenomen hebt betekent. Ga niet voor aannames, maar wees oprecht nieuwsgierig naar dat wat je ziet. Stel jezelf de vragen “Wat betekent dit?” en “Is dit wat ik verwachtte?”
Je eigen oordeel niet serieus nemen – Als je door verwondering en nieuwsgierigheid de situatie hebt beoordeeld is dat een basis om een besluit te nemen. Maar stel je eigen oordeel altijd ter discussie. Controleer of de basis van je oordeel klopt en luister naar de mensen die aan je oordeel twijfelen, bij voorkeur naar jezelf.
Moed – Er komt een moment dat er van je verwacht wordt dat je een besluit neemt. In een dynamische omgeving is er altijd een gebrek aan informatie en later weet je altijd meer. Durf de volgende stap te maken, maar durf ook terug te keren op je besluit als je nieuwsgierigheid je toch een ander inzicht heeft gegeven.
Omarm het niet weten – Tijdens een inzet verzamelen we net zolang informatie tot we het gevoel hebben dat het plaatje compleet is. Dit kan een comfortabel gevoel geven, maar er ook toe leiden dat we daarna geen vragen meer stellen. Want was het plaatje niet al compleet? Omarm en accepteer dat er altijd dingen zijn die je niet weet tijdens een incident, dat je altijd op zoek moet naar dat wat je nog niet wist. Stel jezelf continu de vraag: “Wat weet ik niet?”
Irritatie verdragen – Het gaat niet altijd zoals je het gepland had, mensen zullen niet altijd jouw doelen begrijpen en de omstandigheden kunnen uiteindelijk toch anders zijn dan je in eerste instantie dacht. Dit kan leiden tot irritatie, wat je weer afleidt van dat waar het werkelijk om gaat. Blijf niet eindeloos dezelfde zetten herhalen die je irritatie versterken, maar gebruik de irritatie om een andere inzet of methode te kiezen.
Een socratische houding tijdens een inzet klinkt bijna als vanzelfsprekend: blijf altijd vragen stellen bij alles wat je doet. Blijf kritisch naar jezelf en ga ervan uit dat je het niet weet.
Hoe verhoudt deze houding zich tot situational awareness?
Zoals we in de paragraaf over situational awareness al hebben beschreven zijn er drie elementen van situational awareness:
Op al deze niveaus zijn er hindernissen die onze situational awareness nadelig kunnen beïnvloeden. Het gaat te ver om alle hindernissen hier te behandelen, maar een aantal van de belangrijkste kan je met een socratische houding wel het hoofd bieden. Laten we bij alle drie de elementen van situational awareness de houding en hindernissen eens bekijken.
Waarnemen – Goede situational awareness begint met waarnemen. Dat lijkt zo simpel; je zintuigen gebruiken, alert zijn en goed om je heen kijken. Maar vooringenomenheid kan roet in het eten gooien; eerdere ervaringen met gelijkwaardige situaties kunnen je waarneming (onbewust) beïnvloeden. Hier helpt verwondering. Ongeacht de informatie die je van tevoren mee krijgt, of wat je weet van de locatie waar je naar toe gaat, moet je proberen waar te nemen alsof je het allemaal voor het eerst ziet.
Begrijpen – Als het waarnemen met de juiste verwondering gebeurt, moet er van al die waarnemingen een plaatje gemaakt worden. Hier komt nieuwsgierigheid om de hoek kijken. Neem niet te snel aan dat je begrijpt wat je waargenomen hebt, maar probeer verder te kijken. Confirmation Bias is een hindernis die hier op de loer ligt; het koppelen van waarnemingen aan wat je denkt te begrijpen.
Accepteer ook het niet weten; sommige stukken informatie zullen nooit of niet op tijd beschikbaar zijn. De zaken waarvan je weet dat je ze niet weet, zijn een belangrijke aanwijzing voor de verborgen risico’s tijdens een inzet. Wanneer de ontbrekende informatie je bezig blijft houden kunnen je gedachten afdwalen; een hindernis die ervoor zorgt dat je niet meer actief waarneemt.
Voorspellen – Als het met de beschikbare informatie gelukt is om te begrijpen wat er aan de hand is, kan je voorspellen wat het verloop van het incident is als je niets zou doen. Niets doen is overigens geen advies.
Als je weet wat er gebeurt als je niets doet, heb je de kennis om te oordelen over de beste inzetstrategie van dat moment. Neem dit oordeel niet te serieus; het kan namelijk zorgen voor missie blindheid. Dit ontstaat wanneer het beeld van het incident niet bijgesteld wordt o.b.v. nieuwe informatie. Trek je eigen oordeel altijd in twijfel!
Het is wel belangrijk dat je de moed toont om handelend op te treden: “Met de beschikbare informatie is dit de beste optie om uit te voeren”. Durf ook dezelfde moed te tonen op het moment dat je oordeel wijzigt: “Dit was niet de juiste beslissing, we gaan het anders doen”. Dit laatste vraagt een veilige omgeving; het durven terug te komen op eerdere besluiten is geen teken van zwakte. Angst is een belangrijke hindernis voor goede situational awareness.
Op het moment dat jouw oordeel niet wijzigt, maar de gekozen inzet niet werkt, kan irritatie ontstaan. Een natuurlijke reactie is om harder je best te doen –Taak fixatie: “Ik ga deze deur open krijgen” – met als gevolg dat je waarnemingsvermogen ernstig ingeperkt wordt. Herken je irritatie bij jezelf of de ploeg? Zie dat dan als een signaal om een ander pad te kiezen.
Bewaak de tijd. Wij zijn als mens slecht in staat om tijd bij te houden; tijdvervorming kan ervoor zorgen dat de inzet voor je gevoel langzamer of sneller gaat dan je denkt. Vertraag en stop. Om je bewust te worden van je eigen situational awareness.
Situational awareness bewaken met een socratische houding lijkt zo bijna een vanzelfsprekendheid. Mensen die actief complexe incidenten hebben geleid weten beter. Ze weten hoe makkelijk je ‘meegezogen’ wordt in het incident. Het vergt bewuste oefening om er tijdens incidenten voordeel van te hebben.
In mijn enthousiasme zou ik natuurlijk de indruk kunnen wekken dat erop los filosoferen tijdens een incident de ideale manier is om je situational awareness te verbeteren. Maar let op; de meeste filosofen vinden het proces van het stellen van de vragen interessanter dan de antwoorden. Onze klant, de burger, heeft daar (terecht!) geen boodschap aan.
We kunnen heel goed een socratische houding op onze inzet loslaten om zo onze situational awareness te helpen, maar we moeten er ook voor waken dat we niet al te diep aan het filosoferen raken. Dat zou wel eens kunnen resulteren in niet optreden.
Wat onmiddellijk de vraag oproept of we echt altijd iets moeten doen? Of willen we iets doen omdat we vinden dat we dat moeten en dus ook de urgentie voelen om iets te doen? En juist dat is dus één van de ruim 120 hindernissen van situational awareness.